Wniosek o zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego

Wewnętrzny kwestionariusz dla pracownika. Przekaż go do działu kadr, aby zgłosić niepracującego współmałżonka lub uczące się dziecko do swojego ubezpieczenia w ZUS.

Instrukcja wypełnienia

Zwróć uwagę: To nie jest oficjalny formularz ZUS ZCNA. Jest to wniosek wewnątrzzakładowy, który składasz swojemu pracodawcy. Na jego podstawie dział kadr dokona formalnego zgłoszenia w systemie Płatnik.

Jak wypełnić formularz:

Podaj swoje dokładne dane (jako osoby ubezpieczonej), z uwzględnieniem numeru PESEL.

Wskaż datę, od której członek rodziny ma zostać objęty ubezpieczeniem (np. data utraty przez niego zatrudnienia lub data urodzenia dziecka).

Precyzyjnie uzupełnij dane członka rodziny. Zaznacz odpowiedni stopień pokrewieństwa krzyżykiem.

Sekcję dotyczącą stopnia niepełnosprawności wypełniaj tylko wtedy, gdy zgłaszasz dziecko, które ukończyło 26 lat, ale posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dokument podpisz i przekaż do swojego działu HR/kadr w terminie do 7 dni od dnia powstania uprawnienia do ubezpieczenia.

Podstawa prawna

Art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Najczęstsze pytania

Kogo mogę zgłosić do swojego ubezpieczenia zdrowotnego?

Do ubezpieczenia jako członka rodziny możesz zgłosić: własne dziecko, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka (oraz obce dziecko, dla którego ustanowiono opiekę) – do ukończenia przez nie 18 lat, a jeśli uczy się dalej, to do 26 lat. Możesz również zgłosić swojego współmałżonka, a także wstępnych (np. rodziców, dziadków), jeśli pozostają z Tobą we wspólnym gospodarstwie domowym. Podstawowym warunkiem jest to, aby zgłaszana osoba nie miała własnego tytułu do ubezpieczenia (np. własnej umowy o pracę, statusu bezrobotnego w UP).

Czy student, który podejmuje pracę wakacyjną, musi zostać wyrejestrowany?

Tak, to jeden z najczęstszych błędów! Jeśli Twoje uczące się dziecko podejmie zatrudnienie (np. na umowę zlecenie w wakacje), zyskuje własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Masz obowiązek poinformować o tym pracodawcę w ciągu 7 dni, aby mógł wyrejestrować dziecko z Twojego ubezpieczenia na formularzu ZUS ZCNA. Po zakończeniu pracy przez studenta, musisz ponownie złożyć wniosek o jego zgłoszenie.

Czy muszę zgłaszać żonę/męża, jeśli zarejestrował się w Urzędzie Pracy?

Nie. Rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy ze statusem osoby bezrobotnej daje własny, odrębny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. W takiej sytuacji współmałżonek nie może być zgłoszony jako członek Twojej rodziny. Jeśli w trakcie trwania Twojego zgłoszenia współmałżonek zarejestruje się w UP, musisz niezwłocznie zgłosić pracodawcy wniosek o jego wyrejestrowanie.

Ile czasu ma pracodawca na zgłoszenie mojej rodziny do ZUS?

Pracodawca ma 7 dni na przekazanie formularza ZUS ZCNA do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, licząc od momentu, w którym przekażesz mu wniosek i poinformujesz o zaistnieniu prawa do ubezpieczenia.

Wróć do katalogu dokumentów

PDF